تروما (Trauma) به آسیب یا صدمهای گفته میشود که در اثر یک عامل خارجی مانند تصادف، سقوط، ضربه یا جراحت به بدن وارد میشود. برخی آسیبها شدت زیادی دارند و بیمار در مدت کوتاهی به اقدامات اورژانسی نیاز پیدا میکند.
زمان در رسیدگی به بیمار ترومایی اهمیت زیادی دارد. به همین دلیل، ارزیابی این بیماران با بسیاری از شرایط پزشکی معمول متفاوت است. یکی از روشهای استاندارد برای ارزیابی اولیه بیمار ترومایی، الگوریتم ABCDE محسوب میشود.
این روش با بررسی راه هوایی و محافظت از ستون فقرات آغاز میشود. سپس وضعیت تنفس، گردش خون، شرایط عصبی و در نهایت تمام بدن بیمار ارزیابی خواهد شد.
مراحل ABCDE در تروما چیست؟
ABCDE شامل پنج مرحله اصلی است:
- A – Airway: بررسی و حفظ راه هوایی همراه با محافظت از ستون فقرات گردنی
- B – Breathing: بررسی وضعیت تنفس
- C – Circulation: ارزیابی گردش خون و کنترل خونریزی
- D – Disability: بررسی وضعیت عصبی و سطح هوشیاری
- E – Exposure & Environment: بررسی کامل بدن و پیشگیری از افت دمای بدن
حضور چند نفر در تیم درمان امکان انجام همزمان این مراحل را فراهم میکند. وقتی فرد به تنهایی مسئول ارزیابی است، مراحل باید بر اساس اولویت و به صورت منظم دنبال شوند.
A؛ راه هوایی و محافظت از گردن (Airway & Cervical Protection)
نخستین مرحله در ارزیابی بیمار ترومایی، بررسی راه هوایی است. بسته شدن مسیر تنفس میتواند در مدت کوتاهی جان بیمار را تهدید کند.
توانایی صحبت کردن واضح و پاسخ دادن مناسب، معمولاً نشان میدهد که راه هوایی بیمار باز است. با این حال، کاهش سطح هوشیاری احتمال انسداد راه هوایی را افزایش میدهد.
موارد زیر میتوانند مسیر تنفس را مسدود کنند:
- خون و ترشحات
- دندان مصنوعی
- قطعات دندان
- جسم خارجی
- افتادن زبان به سمت عقب حلق
وجود خون یا ترشحات در دهان ممکن است به پاکسازی و ساکشن نیاز داشته باشد.
باز کردن راه هوایی در بیمار ترومایی
احتمال آسیب ستون فقرات گردنی، روش باز کردن راه هوایی را تحت تأثیر قرار میدهد. به همین دلیل، هنگام انجام این کار باید از تکنیک مناسب استفاده شود و ستون فقرات گردنی نیز ثابت بماند.
جلو آوردن فک (Jaw Thrust) یکی از روشهای مورد استفاده برای باز کردن راه هوایی در این شرایط است. تجهیزات کمکی مانند Oropharyngeal Airway نیز در صورت نیاز توسط فرد آموزشدیده به کار گرفته میشوند.
کاهش شدید سطح هوشیاری ممکن است به اقدامات پیشرفتهتری مانند لولهگذاری تراشه نیاز داشته باشد. تصمیمگیری درباره این اقدامات بر عهده تیم درمان است.
محافظت از ستون فقرات گردنی
احتمال آسیب گردن یا ستون فقرات، نیاز به بیحرکتسازی و جلوگیری از حرکات غیرضروری را مطرح میکند.
استفاده از کالر گردنی یا سایر تجهیزات تثبیت ستون فقرات، در صورت وجود اندیکاسیون، میتواند از حرکات ناخواسته جلوگیری کند.
جابهجایی بیمار نیز باید با دقت انجام شود. حرکت نامناسب فردی که دچار آسیب ستون فقرات است، احتمال تشدید آسیب عصبی را افزایش میدهد.
B؛ بررسی تنفس (Breathing)
پس از اطمینان از باز بودن راه هوایی، وضعیت تنفس بیمار بررسی میشود.
موارد مهم در این ارزیابی عبارتاند از:
- تعداد تنفس
- میزان اکسیژن خون
- حرکات قفسه سینه
- صداهای تنفسی
- درد و حساسیت قفسه سینه
- وجود زخم باز
- علائم پنوموتوراکس
- وجود هوای زیر پوست یا کریپتاسیون
معاینه قفسه سینه با مشاهده، لمس و سمع انجام میشود. در شرایط اورژانسی، تصمیم برای تصویربرداری باید بر اساس وضعیت بالینی بیمار و نظر تیم درمان گرفته شود.
پنوموتوراکس در بیمار ترومایی
یکی از آسیبهای مهم قفسه سینه در تروما، پنوموتوراکس (Pneumothorax) است. ورود هوا به فضای جنب میتواند عملکرد طبیعی ریه را مختل کند.
نوع شدیدتر این آسیب، پنوموتوراکس فشاری (Tension Pneumothorax) نام دارد. افزایش فشار داخل قفسه سینه در این حالت میتواند بازگشت خون به قلب را کاهش دهد و بیمار را با افت فشار و شوک مواجه کند.
علائم زیر میتوانند در ارزیابی بیمار اهمیت داشته باشند:
- تنگی نفس شدید
- افزایش تعداد تنفس
- کاهش صداهای تنفسی در یک سمت
- افت فشار خون
- افزایش ضربان قلب
- علائم شوک
شک بالینی قوی به پنوموتوراکس فشاری یک وضعیت اورژانسی محسوب میشود. درمان نباید به دلیل انتظار برای تصویربرداری ضروری به تأخیر بیفتد.
اقدامات تخصصی مانند دکمپرشن قفسه سینه و سپس گذاشتن Chest Tube باید توسط تیم درمان و مطابق پروتکلهای اورژانسی انجام شوند.
C؛ گردش خون و کنترل خونریزی (Circulation)
پس از ارزیابی راه هوایی و تنفس، وضعیت گردش خون بررسی میشود. خونریزی شدید یکی از مهمترین عوامل قابل پیشگیری مرگ در بیماران ترومایی است.
ارزیابی گردش خون شامل بررسی موارد زیر است:
- فشار خون
- نبض
- وضعیت پوست
- سطح هوشیاری
- علائم شوک
- خونریزی خارجی
- احتمال خونریزی داخلی
کنترل خونریزی خارجی
فشار مستقیم روی محل زخم، یکی از اقدامات مهم برای کنترل خونریزی خارجی است.
خونریزی شدید اندامها ممکن است به استفاده از تورنیکه (Tourniquet) نیاز داشته باشد. این وسیله باید به شکل صحیح و توسط فرد آموزشدیده استفاده شود. ثبت زمان بستن تورنیکه نیز اهمیت دارد.
زخمهای نواحیای مانند کشاله ران، زیر بغل یا گردن، شرایط متفاوتی دارند. در چنین مواردی ممکن است پک کردن زخم (Wound Packing) و اعمال فشار مستقیم برای کنترل خونریزی مورد استفاده قرار گیرد.
خونریزی داخلی در تروما
گاهی خونریزی قابل مشاهده نیست و در قسمتهایی مانند شکم، قفسه سینه یا لگن اتفاق میافتد. بنابراین نبود خونریزی خارجی، احتمال خونریزی داخلی را رد نمیکند.
یکی از روشهای ارزیابی سریع بیمار ترومایی، FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) است. این روش با استفاده از سونوگرافی، وجود مایع آزاد در برخی قسمتهای بدن را بررسی میکند و میتواند به شناسایی سریع خونریزی داخلی کمک کند.
D؛ بررسی وضعیت عصبی (Disability)
مرحله D به ارزیابی وضعیت عصبی بیمار اختصاص دارد. مقیاس کمای گلاسکو (GCS) یکی از ابزارهای مهم برای سنجش سطح هوشیاری است.
GCS سه بخش اصلی دارد:
- پاسخ چشمی
- پاسخ کلامی
- پاسخ حرکتی
کاهش سطح هوشیاری در بیمار ترومایی میتواند نشانه آسیب مغزی یا مشکلات جدی دیگر باشد. چنین شرایطی به ارزیابی سریع پزشکی نیاز دارد.
بررسی آسیب ستون فقرات
احتمال آسیب ستون فقرات باید در بیماران ترومایی جدی گرفته شود. تا زمان مشخص شدن وضعیت، از حرکات غیرضروری بیمار باید جلوگیری کرد.
بررسی پشت بیمار در صورت نیاز با تکنیک Log Roll انجام میشود. اجرای صحیح این روش به هماهنگی اعضای تیم و کنترل مناسب ستون فقرات نیاز دارد.
وجود درد، حساسیت یا تغییر شکل در امتداد ستون فقرات میتواند نیاز به بررسیهای بیشتر را مطرح کند.
E؛ بررسی کامل بدن و شرایط محیطی (Exposure & Environment)
در این مرحله، بدن بیمار به طور کامل بررسی میشود تا آسیبهایی که در ارزیابیهای قبلی دیده نشدهاند، شناسایی شوند.
نواحیای مانند پشت بدن، زیر بغل، کشاله ران، پرینه، سر و اندامها نباید از قلم بیفتند.
خارج کردن لباس بیمار ممکن است برای معاینه کامل ضروری باشد. با این حال، باید همزمان از قرار گرفتن طولانیمدت او در معرض سرما جلوگیری شود.
پیشگیری از هیپوترمی
هیپوترمی (Hypothermia) یکی از مشکلات مهم در بیماران ترومایی است. لباسهای خیس باید در صورت امکان تعویض شوند و بیمار با پتو یا تجهیزات مناسب گرم نگه داشته شود.
مایعات و فرآوردههای خونی نیز در شرایط لازم و طبق پروتکل مرکز درمانی میتوانند گرم شوند.
افت دمای بدن در کنار خونریزی و اختلالات انعقادی میتواند وضعیت بیمار را پیچیدهتر کند. به همین دلیل، کنترل دمای بدن بخشی از مراقبت از بیمار ترومایی است.
یک نمونه از ارزیابی بیمار ترومایی با روش ABCDE
یک فرد ۲۵ ساله را تصور کنید که پس از تصادف با موتورسیکلت و آسیب شدید به اورژانس منتقل شده است.
ابتدا راه هوایی بررسی میشود و احتمال آسیب ستون فقرات گردنی نیز مورد توجه قرار میگیرد.
سپس وضعیت تنفس، حرکات قفسه سینه و علائم آسیبهای توراسیک ارزیابی خواهد شد.
مرحله بعد به گردش خون اختصاص دارد. نبض و فشار خون بررسی میشوند و هرگونه خونریزی خارجی باید سریعاً کنترل شود. در صورت احتمال خونریزی داخلی، آزمایشها و بررسیهایی مانند FAST بر اساس شرایط بیمار انجام خواهند شد.
سطح هوشیاری بیمار نیز با GCS بررسی میشود. آسیب مغزی یا ستون فقرات باید در صورت وجود علائم، سریعتر ارزیابی شود.
در پایان، بدن بیمار به صورت کامل بررسی خواهد شد تا آسیبهای پنهان شناسایی شوند. کنترل دمای بدن نیز برای جلوگیری از هیپوترمی اهمیت دارد.
نکات مهم در برخورد با بیمار ترومایی
- راه هوایی و تنفس در اولویت ارزیابی قرار دارند.
- خونریزی شدید خارجی باید در سریعترین زمان ممکن کنترل شود.
- نبود خونریزی قابل مشاهده، خونریزی داخلی را رد نمیکند.
- کاهش سطح هوشیاری میتواند نشانه آسیب مغزی باشد.
- هنگام احتمال آسیب ستون فقرات، از حرکتهای غیرضروری بیمار جلوگیری کنید.
- در زمان معاینه کامل، از افت دمای بدن بیمار پیشگیری کنید.
- اقدامات تهاجمی مانند لولهگذاری تراشه، دکمپرشن پنوموتوراکس، گذاشتن Chest Tube و استفاده از تورنیکه باید توسط افراد آموزشدیده و مطابق پروتکلهای اورژانسی انجام شوند.
جمعبندی
ارزیابی بیمار ترومایی باید سریع، منظم و هدفمند باشد. الگوریتم ABCDE چارچوبی مهم برای شناسایی مشکلات تهدیدکننده حیات محسوب میشود.
ابتدا Airway و محافظت از ستون فقرات گردنی بررسی میشود. مرحله Breathing به وضعیت تنفس اختصاص دارد و در بخش Circulation، گردش خون و خونریزی ارزیابی میشوند.
پس از آن، وضعیت عصبی بیمار در مرحله Disability بررسی خواهد شد. در نهایت نیز Exposure & Environment امکان شناسایی آسیبهای پنهان و پیشگیری از هیپوترمی را فراهم میکند.
شناخت مراحل ABCDE میتواند به درک بهتر اولویتهای درمان در شرایط تروما کمک کند. با این حال، اقدامات تخصصی باید توسط کادر درمان آموزشدیده و بر اساس پروتکلهای معتبر انجام شوند.
